KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ HASTALIĞI

1-Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi hastalığında etken nedir?

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) hastalığı virüsü Bunyaviridae ailesinin Nairovirüs genusunda yer almaktadır.

2- Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi hastalığı nedir?

Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA), Nairovirüslerin neden olduğu ateş, cilt içi ve diğer alanlarda kanama gibi bulgular ile seyreden kene kaynaklı bir enfeksiyondur. Son yıllarda tedavide görülen gelişmelere rağmen, bu enfeksiyonlarda ölüm oranları hala yüksektir.

İnsanlarda klinik ve subklinik olarak seyreden, kenelerin vektörlük yaptığı ve insanlarda sendromlar halinde görülen önemli bir enfeksiyondur. İnsanlarda başlıca ensefalitler, kısa süren ateşli hastalıklar, kanamalı ateşler, poliartrit ile ön plana çıkan sendromlar şeklinde görülür.

3- Kırım-Kongo kanamalı ateşi virusunun kimyasal ve fiziksel etkenlere karşı duyarlılığı nedir?

            Nairoviruslar dayanıksızdır, konakçı dışında yaşayamazlar. Bu viruslar 56ºC’de 30 dakikada inaktive olur, kanda 40 ºC’de 10 gün yaşayabilir, %1 hipoklorit ve %2 gluteraldehite duyarlıdır ve ultravviyole ışınları ile hızla inaktive olur. Ribavirine invitro duyarlıdırlar.

4- Kırım-Kongo kanamalı ateşi hastalığı ilk nerede tanımlanmıştır?

Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) ilk kez 1944 ve 1945 yılı yaz aylarında Batı Kırım steplerinde çoğunlukla ürün toplamaya yardım eden Sovyet askerleri arasında görülmüştür. Hastalığa Kırım hemorajik ateşi adı verilmiştir. 1956 yılında Zaire’ de ateşli bir hastadan Kongo virüsü tespit edilmiştir. 1969 ise Kongo virüsu ile Kırım hemorajik ateşi virüslerinin aynı virüs olduğu belirlenmiş ve Kırım-Kongo kanamalı ateşi olarak hastalık yeniden adlandırılmıştır.

5-Kırım-Kongo kanamalı ateşi bugüne kadar hangi ülkelerde tanımlanmıştır?

Hastalık sıklıkla Afrika, batı Asya ile Ortadoğu ve doğu Avrupa'da görülmektedir. Kırım-Kongo Hemorajik Ateşi virüsünün Bulgaristan, Makedonyada, Pakistan, Irak, Afganistan, İran, Kosova, Kazakistan, Sahra altı Afrika ülkeleri, eski Sovyetler Birliği, Yugoslavya, Yunanistan, Arap yarımadası, Dubai, Kuveyt, Çin ve Moritanya’da salgınlar yaptığı bildirilmiştir.

Bu sendromlardan kanamalı ateşler grubunda yer alan Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA), 2002 yılında bahar ve yaz aylarında bazı illerimizde görülmüş ve Sağlık Bakanlığının yapmış olduğu çalışmalar neticesinde hastalığın KKKA olduğu doğrulanmıştır.

6- Bulaşmada aracı olan bir etken var mıdır?

            Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastalığı virüsü, diğer tick-born zoonotik ajanlarda olduğu gibi kene-omurgalı-kene siklusu ile doğada sirküle olan, hayvanlara ve insanlara enfekte kenelerin ısırması ile bulaşan bir hastalıktır.

Keneler zorunlu kan emici artropodlar olup, Dünya’nın her bölgesinde yaygın olarak gözlenmektedirler. Ülkemizde halk arasında kene, sakırga, yavsı, kerni gibi isimlerle bilinmektedirler.

Keneler morfolojik olarak diğer artropodlardan farklı olup, vücütları tek bir parçadan oluşmuştur. Vücudun ön tarafında ağız organelleri yeralmaktadır.

Bugüne kadar 3 aileye mensup yaklaşık 850 tür bildirilmiştir.  Bunlar, Ixodidae (Sert keneler 13 soy), Argasidae (Yumuşak keneler 5 soy), Nuttalliellidae (1 soy 1 tür) dır.

Keneler kan emerek beslenir, ancak bu diğer kan emen artropodlardan farklıdır. Keneler konakların tutunup ağız organellerini deri içine sokarlar ve burada sabitlenip doyana kadar aynı yerden kan emerler. Argasidaeler çok kısa sürelerde çok miktarda kan emip doydukları halde, Ixodidae ailesindeki kenelerin doyması için birkaç gün ile birkaç hafta arasında süre gerekmekte, hata bu süre içinde bazı Ixodidae türleri gömlek değiştirip diğer gelişme dönemlerine geçmektedirler.

İxodidae türleri, genellikle ilkbahar ve sonbahar mevsimleri arasında aktiftirler. Bunlar evcil hayvanların kulak kepçesi içinde ve dışında, boyun altında, karın, anal ve perianal bölgeler ile sırt ve kuyruk üzerinde bulunurlar. Dişi keneler, erkeklerden daha fazla kan emerler. Hayatları boyunca geçirdikleri her dönemde (larva-nimf-olgun ) mutlaka kan emmek zorundadırlar. Erkek ve dişiler kan emme esnasında çiftleşirler. Ovipardırlar. Dişi keneler yumurtalarını taş, toprak ve merada yaprakların altına, toplu ve birbirine yapışık şekilde bırakırlar. Yumurtlama süresi ve miktarı, dişi kenenin az veya çok kan emmesine ve diğer dış faktörlere bağlı olarak değişir. Ayrıca türlere göre de yumurta sayısı değişiklik gösterir. Ortalama 3.000-15.000 arasında yumurta yumurtlarlar. Dişiler yumurtladıktan sonra ölürler. (Argasidae türleri ölmez). Yumurtadan çıkan larvalar 3 çift bacaklıdır. Birinci çift ayak tarsuslarında bulunan Haller organı konak bulmaya yarar. Türlere göre farklı sürelerde konaklardan kan emerler ve kan emdikten sonra yine değişen sürede gömlek değiştirerek. 4 çift ayaklı nimf olurlar. Nimflerde larvalar gibi henüz genital organlar gelişmemiştir. Aç olan nimfler kan emer doyar ve gömlek değiştirdikten sonra aç olgun hale gelir. Erkek ve dişi olgun keneler kan emerken çiftleşir ve doyduktan sonra dişi toprağa düşer ve yumurtlar. Bu siklus böyle devam eder.

Biyolojik gelişmeye göre konak değiştirmeleri esas alınarak İxodidae ailesine bağlı türler 3 grupta toplanır.

a-Bir konaklı kene:

Merada yumurtadan çıkan larvalar konak hayvana hücum eder, ondan kan emip doyduktan sonra konak üzerinde gömlek değiştirip nimf olur. Aç nimf kan emip doyduktan sonra konak üzerinde gömlek değiştirir. Ortaya çıkan aç olgun kenenin erkek ve dişisi kan emdikten sonra çiftleşir, dişiler konak hayvanı terkedip toprağa düşer yumurtlar ve ölür. Yani larva-nimf ve olgun safhalar bir hayvanda geçer.Örneğin, Boophilus türleri.

b-İki konaklı kene:

İki konaklı kenelerde, larva ve nimf dönemini bir konakda geçirir, nimfler kan emip doyduktan sonra konak hayvanı terkederler. Meskende veya merada gömlek değiştirip aç olgun hale gelirler. Aç olgun keneler ikinci bir hayvana hücum ederek ondan kan emer, çiftleşir ve doyar. Daha sonra dişi kene toprağa düşer, yumurtlar ve ölür. Yani larva-nimf bir hayvanda, olgunu ise başka bir hayvanda geçer. Örneğin, Hyalomma türleri ve Rhipicephalus bursa.

c-Üç konaklı kene:

Üç konaklı kenede larva bir hayvandan kan emip doyar ve toprağa düşer. Toprakta gömlek değiştirip aç nimf olur.Aç nimf’ler ikinci bir hayvana hücum ederler. Ondan kan emip doyduktan sonra toprağa düşerler ve gömlek değiştirip aç olgun kene haline gelirler. Aç olgun keneler üçüncü bir hayvana hücum eder, kan emer ve çiftleşirler. Doyduktan sonra dişiler konak hayvanı terkedip toprakta yumurtlar ve ölürler. Yani bu kene türleri, larva, nimf ve olgun dönemlerinde ayrı ayrı veya aynı hayvana 3 kez gelmek suretiyle kan emer, gömlek değiştirme dönemlerini ise toprakta geçirirler. Dişiler yine yumurtalarını toprağa bırakırlar. Örneğin, İxodes ricinus, Dermacentor marginatus ve Haemophysalis punctata.

7-Kırım-Kongo kanamalı ateşi virusu insanlara nasıl bulaşmaktadır?

İnsanlar virüsü; enfekte kenelerin yapışması/kan emmesi sırasında salgıladıkları tükürük salgısı ile, enfekte kenelerin çıplak elle ezilmesi sırasında temasla, Viremik hayvanların kan ve dokuları ile temasla, Viremik hastalarla (kan ve diğer vücut sıvıları) temas ile almaktadır.

8-KKKA virusunun bulaşmasına etken olan kene nedir? Yeryüzünde kaç türü bilinmektedir?

Günümüzde yeryüzünde yaklaşık 850 kene türü bilinmektedir Ixodidae ve Argasidae ailesine bağlı 31 kene türünün virusun vektörü olabileceği bildirilmesine rağmen, bunların tümünün vektör potansiyeli gösterilememiştir. Kenenin tam anlamı ile vektör kabul edilebilmesi için, etken izolasyonu dışında, kenenin virusu duyarlı hayvanlara aktarabilme ve viremik hayvanlardan alabilme yeteneğinin de olması gerekmektedir. Bu kriterler yukarıda bildirilen 29 türden sadece bazılarında gözlenebilmiştir. Bunun yanında bazı türler virusu hem transovarial hem de transtadial olarak taşırken bazıları sadece transtadial olarak taşıyabilmektedir.

Virüsü taşıyan çok çeşitli kene tipleri vardır, fakat bunların içinde en önemli olanları Ixodidae ailesinde yer alan ve özelliklede Hyalomma türü kenelerdir. Hyalomma türü keneler hastalığın temel vektörleri olup şu ana kadar 7 kene türünün (Hyalomma marginatum marginatum, Hyalomma marginatum rufipes, Hyalomma marginatum turanicum, Hyalomma anatolicum anatolicum, Dermacentor marginatus, Rhipicephalus rossicus, Amblyomma variegatum) virüsün vektörü olduğu gösterilmiştir.

9- Bölgemizde bulunan kene türleri hangileridir?

            Bölgemizde bulunan illerdeki kene türlerinin neler olduğunun belirlenebilmesi için en az iki yılı kapsayacak bir epidemiyolojik çalışma yapılması gerekir. Enstitü Müdürlüğümüzce, 2001-2007 yılları arasında Enstitümüze bağlı 7 ilde sığırların üzerindeki keneleri kapsayan çalışmalar yapıldı. Bu çalışma sonucunda; yoğunluğa göre en çok görülen kene türü sırasıyla:

Hyalomma detritum ( %75-80), 

Boophilus annulatus (%15-%20)

Hyalomma anatolicum anatolicum (<%1),

Hyalomma marginatum marginatum (<%1)

Haemaphysalis sp.

Rhiphicephalus bursa

Rhiphicephalus turanicus,

10- Kırım-Kongo kanamalı ateşi hangi hayvanlarda görülür ve hastalık belirtileri nelerdir?

Virus, hastalığın yerleşik olduğu bölgelerde, insanlar dışında, çeşitli hayvan türlerinde (örneğin, sığır, koyun, keçi, antilop ve diğer yabani çift tırnaklılar, fare, tavşan, kirpi, deve kuşu vb.) de tesbit edilmiştir. Hayvanlarda hastalık yapmaz veya çok hafif seyirli hastalık yapar.

Yabani tavşanlar ve domuzlar virüsün en önemli memeli rezervuarlarıdır. Yerden beslenen kuşlar hastalık etkeninin uzak coğrafyalara yayılmasında önemli rol oynamaktadır. Virüs doğada fokal olarak kenelerde ve vahşi hayvanlarda bulunmakta, ekolojik dengenin bozulması insanlarda epidemilerin ortaya çıkmasıyla sonuçlanmaktadır.

11- Kırım-Kongo kanamalı ateşi salgınlarını etkileyen doğa şartları nelerdir?

Doğu Avrupa ve Asya’daki Kırım-Kongo hemorajik ateş salgınlarının genellikle insanlar tarafından oluşturan çevresel şartlara bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Kırım’daki ilk salgının, İkinci Dünya Savaşı yıllarında kene ile enfekte olmuş bölgelerin tarıma açılması nedeniyle oluştuğu sanılmaktadır. Daha sonra eski Sovyetler Birliği ve Bulgaristan’ da olan salgınlarda ise ziraatçılık ve hayvancılıktaki değişmelerin rol oynadığı belirtilmektedir

12- Kırım-Kongo kanamalı ateşi hangi mevsimde görülmektedir?

Hastalık mevsimsel özellik göstermektedir. Genel olarak mayıs ve ekim ayları arasında görülmesine rağmen, değişik aylarda da görülebilir.

13- Kırım-Kongo kanamalı ateşi için kimler risk altındadır?

Hastalık genellikle meslek hastalığı şeklinde karşımıza çıkar.

•         Tarım ve hayvancılıkla uğraşanlar

•         Veteriner hekimler ve diğer yardımcı  sağlık personeli özellikle risk grubudur.

•         Akut hastalarla temas olasılığı bulunan salgın bölgelerde görev yapan sağlık personeli

•         Kasaplar, Mezbaha çalışanları

•         Kamp ve piknik yapanlar, askerler ve korunmasız olarak yeşil alanlarda bulunanlar da risk altındadır.

14-Enstitü Müdürlüğümüze gelen kenelerin türleri nelerdir?

            Enstitü Müdürlüğümüze gerek vatandaşların kendileri tarafından, gerekse sağlık kuruluşlarının yönlendirmeleri ile insanların üzerinde, bahçe ve çevrelerinde bulunan keneler getirilmektedir. Enstitü Müdürlüğümüz parazitoloji labatuvarınca gelen bu kenelerin tür teşhisleri yapılmaktadır. Ancak bu kenelerin Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi virüsünü taşıyıp taşıyamadıkları teşhis edilememektedir.

            Enstitü Müdürlüğümüze 2008 yılı içerisinde getirilen kene örneklerinin yapılan tür teşhislerinde; Rhiphicephalus sanguineus türü 20 örnekte, Hyalomma detritum türü 2 örnekte, Hyalomma anatolicum anatolicum türü 1 örnekte, Hyalomma aegypticum türü 1 örnekte teşhis edilmiştir.

14-Keneler nasıl tanınır ve nerelerde bulunur?

Keneler otlak, çalılık ve kırsal alanlarda yaşayan küçük oval şekilli, 6-8 bacaklı, uçamayan, sıçrayamayan parazitlerdir. Hayvan ve insanların kanlarını emerek beslenirler ve bu sayede hastalıkları insanlara bulaştırabilirler.

Ülkemiz kenelerin yaşamaları için coğrafi açıdan oldukça uygun bir yapıya sahiptir. Türlere göre değişmekle beraber kenelerin, küçük kemiricilerden, yaban hayvanlarından evcil memeli hayvanlara ve özellikle kuşlara devekuşlarına kadar geniş bir konakçı listesi mevcuttur. Kenelerin bazı türleri ve gelişim dönemleri gözle görülemeyecek kadar küçük olabilir; ancak, kenelerin tümü, kanla beslenebilecekleri hayvan ve bazen de insanların arayışı içerisindedir. Türlerine göre, keneler, farklı alanlarda ve özellikle ormanlık alanların yakınlarında bulunur. Kene bulunan alanlardan yürürken veya çalılıklar gibi bulaşık bitkilere (sözgelimi, dökülmüş yapraklar ) sürtünürken keneler ile karşı karşıya kalınabilir. Keneler, memeli hayvanlar ve kuşlardan beslendiğinden, bu hayvanlar, kenelerin ve taşıdıkları hastalık etkenlerinin varlığının sürdürülmesinde önemli rol oynamaktadır.

15- Kene ısırığında ne yapılmalıdır?

Yapışan keneler, kesinlikle öldürülmeden, ezilmeden/patlatılmadan ve kenenin ağız kısmı koparılmadan, bir pensle doğrudan düz olarak, döndürmeden yavaşça çekilip alınmalıdır. Isırılan yere; bol sabunlu suyla yıkanıp temizlendikten sonra iyotlu antiseptik(tendürdiyot) sürülmelidir. (şayet sabunlu su bulunmaz ise alkol içeren mendiller kullanılabilinir).

Çıplak elle keneye temas edilmemeli eğer elle tutulacaksa eldiven giyilmeli veya naylon bir poşet yardımı ile keneler toplanmalıdır.

Vücuttaki kenelerin üzerine herhangi bir kimyasal madde (alkol, klonya, gazyağı v.b) dökülmemeli, sigara veya ateş kullanarak keneler uzaklaştırılmamalıdır. Çünkü bu maddeler kenenin kusmasına sebebiyet vereceğinden hastalık bulaştırma riskini artırmaktadır.

Isırılan kişi iki hafta süreyle ateş, yoğun halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma gibi belirtiler yönünden takip edilmesi gerekmektedir. (ateşin 38,3 °C veya üzerinde olması halinde acilen tam teşekkülü hastaneye başvurulmalıdır).

16- Kırım-Kongo kanamalı ateşi nasıl kontrol edilir ve nasıl korunulur?

Tüm enfeksiyon hastalıklarında olduğu gibi KKKA’da da korunma ve kontrol önlemlerinin alınması çok önemli ve gereklidir.

a- Hasta ve hastanın sekresyonları ile temas sırasında mutlaka koruyucu önlemler (eldiven, önlük, gözlük, maske vb.) alınmalıdır. Genellikle hava yolu ile bulaşmadan bahsedilmemektedir. Ancak, kan ve vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Bu şekilde bir temasın söz konusu olması halinde, temaslının iki hafta süreyle ateş ve diğer belirtiler yönünden takip edilmesi gerekmektedir. (ateşin  38,5 °C veya üzerinde olması halinde acilen tam teşekkülü hastaneye başvurulmalıdır)

b- Hayvan kanı, dokusu veya hayvana ait diğer vücut sıvıları ile temas sırasında da gerekli korunma önlemleri alınmalıdır.

c-Kene mücadelesi çok önemli olmakla birlikte oldukça zor görülmektedir. Coğrafik bölgelere ve türlere göre değişmekle beraber, KKKA’yı bulaştıran Hyalomma soyuna ait keneler genel olarak nisan ve ekim ayları arasında aktiftirler; bu dönemlerdeki salgınların sebebi de budur. Bu nedenle öncelikle konakçılar kenelerden uzak tutulmalı ve kenelerin kan emmeleri engellenmelidir.

d-Mümkün olduğu kadar kenelerin bulunduğu alanlardan kaçınılması gerekmektedir. Hayvan barınakları veya kenelerin yaşayabileceği alanlarda bulunulması durumunda, vücut belirli aralıklarla kene yönünden muayene edilmeli;

e- Diğer önemli hususlardan birisi de piknik amaçlı olarak su kenarları ve otlak şeklindeki yerlerde bulunanlar döndüklerinde, mutlaka üzerlerini kene bakımından kontrol etmeli ve kene varsa usulüne uygun olarak vücuttan uzaklaştırmalıdır. Çalı, çırpı ve gür ot bulunan yerlerden uzak durulmalı, bu gibi yerlere çıplak ayakla veya kısa giysilerle girilmemelidir.

f- Ormanlarda çalışan işçilerin ve ava çıkanların lastik çizme giymeleri veya pantolonlarının paçalarını çorap içine almaları kenelerden koruyucu olabilmektedir.

g- Hayvan sahipleri hayvanlarını kenelere karşı uygun akarisitlerle ilaçlamalı, hayvan barınakları kenelerin yaşamasına imkan vermeyecek şekilde yapılmalı, çatlaklar ve yarıklar tamir edilerek badana yapılmalıdır.

h- Özelikle kırsal alanlarda dolaşılırken açık renkli vücudu örten elbise ve çizme giyilmeli veya ayakkabı giyilecekse pantolon paçaları çorap içine alınmalıdır.

i-Hayvan barınakları kenelerin yaşamasına imkan vermeyecek şekilde yapılmalı, çatlaklar ve yarıklar tamir edilerek badana yapılmalıdır.

j- Gerek insanları gerekse hayvanları kene enfestasyonlarından korumak için repellent olarak bilinen böcek kaçıranlar dikkatli bir şekilde kullanılabilir.

k- Kenelerin çevrede çok olması halinde mera, çayır, çalı, çırpı ve gür otların bulunduğu yerler gibi kenelerin yaşamasına müsait alanlarda, diğer canlılara ve çevreye zarar vermeden, insektisit uygulamalarına başvurulabilir.

l- Gerek insanları gerekse hayvanları kene enfestasyonlarından korumak için repellent olarak bilinen böcek kaçıranlar dikkatli bir şekilde kullanılabilir. (Repellentler; sıvı, losyon, krem, katı yağ veya aerosol şeklinde hazırlanan maddeler olup, cilde sürülerek veya elbiselere emdirilerek uygulanabilmektedir. Aynı maddeler hayvanların baş veya bacaklarına da uygulanabilir; ayrıca, bu maddelerin emdirildiği plastik şeritler, hayvanların kulaklarına veya boynuzlarına takılabilir.)

m- Kenelerin çevrede çok olması halinde; mera, çayır, çalı, çırpı ve gür otların bulunduğu yerler gibi kenelerin yaşamasına müsait alanlarda, diğer canlılara ve çevreye zarar vermeden, çok dikkatlice akarisid uygulamalarına başvurulabilir. Genel olarak geniş çevre ilaçlamaları faydalı görülmemektedir.

Günümüze kadar kullanılan hiç bir mücadele yöntemi (bir kaç sınırlı alan hariç), tam bir kene eradikasyonu sağlayamamıştır. İnsan ve hayvanlardan kan emen kenelerin sayısını düşük maliyetlerle kabul edilebilir sınırlara indirilmesi hedeflenmektedir.

17-Kenelerden Korunmak İçin Yapılması Gerekenler!

• Keneler uçmaz, sıçramaz. Ağaçtan üzerinize düşme ihtimali zayıftır. Yani kene yerdedir. Bu nedenle uzun otların, çimlerin ve çalılıkların bulunduğu yerlerde dolaşmayın.

• Kenelerin yaşama alanlarında bulunabilecek kişiler (hayvancılıkla uğraşanlar, mezbaha çalışanları vb) repellent olarak bilinen böcek kaçırıcı ilaçları vücutlarına sürerek veya elbiselerine emdirerek kullanabilirler,

• Açık renk kıyafetler giyin ki, üzerinize herhangi bir kene geldiğinde görebilesiniz.

• Açık araziye çıktığınızda ya da pikniğe gittiğinizde, bacakları kapatan kıyafetler tercih edip uzun kollu giyininiz; pantolonunuzu çorapların içine sokunuz. Kapalı ayakkabı giyiniz.

• Eve döndüğünüzde kendinizi, çocuklarınızı hatta evde beslediğiniz hayvanlarınızı kene yönünden kontrol ediniz. Kene kan emerken acı vermez. Bu nedenle var ise sizin bulmanız gerekir.

• Hayvanlarınızı nasıl kenelerden koruyacağınız konusunda veteriner hekiminizle görüşünüz.

18-Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vaka Ve Ölümlerinin Yıllara Göre Dağılımı

(Türkiye, 2002-2007)

Sağlık Bakanlığı verileri (http://www.kirim-kongo.saglik.gov.tr/G3.doc)